Pautas para Neumonía adquirida en la comunidad (CAP, por sus siglas en inglés)

Introducción

Las pautas para neumonía adquirida en la comunidad del SCHN/Mercy Care Plan son adoptadas de la Infectious Diseases Society of America, la American Thoracic Society y del Institute for Clinical Systems Improvement.

El propósito de las pautas prácticas para neumonía adquirida en la comunidad es desarrollar un enfoque integrado al control de pacientes ambulatorios con neumonía adquirida en la comunidad (CAP), poniendo énfasis en la prevención, detección temprana y educación del paciente, respaldada con evidencia basada en normas y prácticas.

Las pautas de práctica clínica basadas en evidencia, según lo definido por el Instituto de Medicina, "son instrucciones desarrolladas sistemáticamente para ayudar a los médicos y pacientes con las decisiones que deben tomar sobre un cuidado de la salud adecuado en circunstancias clínicas específicas." Por lo general, el proceso de desarrollo de pautas incluye la búsqueda de información sistemática verificable y la revisión de evidencia existente publicada en revistas analizadas por colegas para identificar terapias de probada eficacia y definir su utilización adecuada. Las pautas deben aplicarse de acuerdo con las necesidades particulares del paciente usando un criterio profesional.ⁱ

La neumonía adquirida en la comunidad (CAP) comúnmente se define como una infección aguda de la parénquima pulmonar que está asociada con al menos algunos síntomas de las infecciones agudas, y que está acompañada por la presencia de una infiltración aguda en una radiografía del pecho o en resultados ausculatorios consistentes con neumonía (como sonidos de respiración alterados y/o rales localizados). Se produce en un paciente que no está hospitalizado o que ha estado en un centro de cuidados a largo plazo durante catorce días o más antes de la aparición de síntomas. Diversos síntomas de infección grave en las vías respiratorias bajas pueden estar presentes, incluyendo fiebre o hipotermia, rigores, sudores, tos nueva con o sin producción de esputo o cambio en el color de las secreciones respiratorias en un paciente con tos crónica, molestia en el pecho o la aparición de disnea. La mayoría de los pacientes también tienen síntomas no específicos como fatiga, mialgias, dolor abdominal, anorexia y dolor de cabeza.ⁱⁱ

La neumonía es la sexta causa de muerte más común en los Estados Unidosⁱⁱⁱ y los índices de mortalidad generales asociados con la neumonía y la gripe han aumentado más de un 59% desde 1979. Cada año, 2-3 millones de casos de CAP se traducen en aproximadamente 10 millones de visitas al médico y 500,000 hospitalizaciones. La incidencia de la neumonía aumenta con la edad y el 90 por ciento de las muertes causadas por esta condición ocurre en la categoría de “más de 65” años de edad. La neumonía adquirida en la comunidad afecta a aproximadamente 5.6 millones de pacientes por año y esto representa una seria carga económica en los Estados Unidos. La mayoría de los costos de atención de la CAP se gastan en el grupo minoritario de pacientes que requieren hospitalización. Los 1.7 millones de pacientes ancianos que desarrollan esta enfermedad cada año representan más de la mitad del costo total de atención que refleja los altos índices de comorbilidad e ingreso en el hospital así como también la duración más prolongada de estancia en el hospital de este grupo.^iv

Las personas que corren riesgo de contraer la CAP tienen 50 años de edad o más, o tienen condiciones de comorbilidad (incluyendo enfermedades neoplásicas, insuficiencias cardíacas congestivas, enfermedades cerebrovasculares, enfermedades renales o enfermedades hepáticas). El riesgo de quienes pueden contraer la enfermedad se clasifica en "bajo", "moderado" o "alto" según un algoritmo que se usa para calcular los índices de riesgo que oscilan entre los 70 y los 90 puntos (para un riesgo bajo), entre los 91 y los 130 puntos (para un riesgo moderado) y los 130 puntos o más (para un riesgo alto). Otros factores que incluyen los resultados de los exámenes físicos y de las pruebas de laboratorio son elementos del algoritmo que representa los índices de riesgo. Las enfermedades respiratorias en general, y la neumonía/asma en particular, se encuentran entre los principales diagnósticos en la población de SCHN/Mercy Care Plan.

Los objetivos de adoptar las pautas de prática para la neumonia adquirida en la comunidad son para:

1. Mejorar la calidad de vida de nuestros miembros a través de la educación, la inmunización y el tratamiento adecuado;
2. Colaborar con los médicos de MCP para mejorar los exámenes y tratamientos; y
3. Reducir el uso de servicios médicos y farmacéuticos mediante diagnósticos y tratamientos precisos para los miembros en el ambiente apropiado.

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ⁱ Trials Assessing Innovative Strategies to Improve Clinical Practice, June 29, 2001
ⁱⁱ Guidelines from the Infectious Diseases Society of America, Community-Acquired Pneumonia in Adults; Guidelines for Management, Clinical Infectious Diseases 1998; 26:811-38
ⁱⁱⁱ Ibid
^iv Community-Acquired Pneumonia-A Hospital Practice Special Report, June 2001 Community-acquired Pneumonia, The need for pathways, Niederman, Michael S. MD.

Otras referencias
Institute for Clinical Systems Improvement Health Care Guideline
Total Resource Utilization for Community-Acquired Pneumonia, Roche
Community-Acquired Pneumonia-A Hospital Practice Special Report, June 2001

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Factores demográficos Edad de hombres Mujeres Residentes de hogares de ancianos	Valor Años de edad Años de edad -10 Años de edad +10
Enfermedades comórbidas Enfermedades neoplásticas Enfermedades hepáticas Insuficiencias cardíacas congestivas Enfermedades cerebrovasculares Enfermedades renales	Valor +30 +20 +10 +10 +10
Resultados de exámenes físicos Estado mental alterado Frecuencia respiratoria >= 30/min BP sistólica < 90 mmHg Temperatura < 95 ºF (35 ºC) o >= 104 ºF (40 ºC) Pulso >= 125/min	Valor +20 +20 +15 +15 +10
Resultados de laboratorio pH<7.35 BUN >= 30mg/dL (11 mmo/L) Sodio < 130mEq/L Glucosa > 250mg/dL (14 mmo/L) Hgb < 9gm (Hematócrito < 30%) PO2 < 60mmHg (O2 sat < 90% * (aire del ambiente)) Derrame pleural	Valor +30 +20 +20 +10 +10 +10 +10

** Los pacientes con estos resultados pueden justificar una hospitalización más allá de la clasificación de riesgo que tengan.

Enfermedades neoplásticas - cualquier cáncer, salvo el carcinoma de células basales o células escamosas de la piel activo en el momento de la presentación o dentro del año desde dicha presentación.
Enfermedades hepáticas - cirrosis clínica o histológica o hepatitis activa crónica.
CHF - documentada con historia clínica, examen físico o resultados de CSR; ecocardiograma, MUGA; o ventriculograma izquierdo.
CVD - diagnóstico clínico de accidente cerebrovascular o TIA; o accidente cerebrovascular documentado por TC o IRM.
Enfermedad renal - enfermedad renal crónica; o nivel anormal de nitrógeno ureico (BUN) o creatinina anormal.

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Clasificación de categoría de riesgo

Basada en	Clase de riesgo	Riesgo	Tasa de mortalidad %
Algoritmo (respuesta negativa a la educación del paciente o tratamiento o tratamiento con macrólido, doxiciclina o TMP/SMX.	I	Bajo	0.1-0.4
> Total de 70 puntos	II	Bajo	0.6-0.7
Total de 71-90 puntos	III	Bajo	0.9-2.8
Total de 90-130 puntos	IV	Moderado	8.2-9.3
> Total de 130 puntos	V	Alto	27.0-31.1

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