REVISIÓN SIMULTÁNEA
El Programa de Manejo de Utilización de Mercy Care Plan incluye actividades destinadas a la revisión de utilizaciones futuras, pasadas y simultáneas. La revisión simultánea tiene lugar durante la hospitalización de un Miembro. Determina la efectividad del nivel de atención y la duración de la estadía en el hospital. La revisión retrospectiva implica la evaluación específica y combinada, por parte del proveedor, de la efectividad de los servicios médicos después de que dichos servicios médicos han sido prestados.
Mercy Care Plan lleva a cabo la revisión simultánea de las utilizaciones de cada Miembro que ingresa a un centro para pacientes hospitalizados, incluyendo los centros de enfermería especializada y los hospitales de especialidades autónomos.
Las actividades de revisión simultánea incluyen tanto la certificación de admisión como la revisión continua de la hospitalización. La revisión de la historia clínica del Miembro establece la necesidad médica de la admisión y la efectividad del nivel de atención, utilizando las pautas Milliman Care Guidelines® y las pautas de utilización de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales/ Enfermería de AHCCCS. Los directores médicos de Mercy Care Plan visitan pacientes una o dos veces por semana en hospitales específicos.
FUNCIONES
Enfermeras de Revisión Simultánea:
- Admisión de pacientes para observación y para hospitalización - revisan la documentación médica en el lugar y vía telefónica para determinar la necesidad médica y la efectividad del nivel de atención en base a las Pautas Milliman Care.
- Confirman la elegibilidad y beneficios para el rubro de actividad comercial del miembro y actualizan las autorizaciones en el sistema de solicitud comercial.
- Revisan conjuntamente con los directores médicos los casos que no cumplen con las Pautas Milliman Care con el fin de tomar decisiones en cuanto al nivel adecuado de atención o la necesidad médica.
- Facilitan la planificación del alta hospitalaria con los coordinadores de casos o los asistentes sociales del centro de salud.
- Evalúan las admisiones de pacientes para hospitalización con el fin de determinar un posible reaseguro y/o responsabilidad de terceros (TPL, por sus siglas en inglés).
- Supervisan las posibles cuestiones relacionadas con la calidad/riesgos/manejo de las utilizaciones y hacen remisiones.
- Inicio de remisiones para: CRS, Control de Enfermedades, Coordinación de Casos, DDD, ALTCS y recursos comunitarios.
- Admisiones a un centro de enfermería especializada - revisan la documentación médica vía telefónica para determinar la necesidad médica y el nivel adecuado de atención en base a las Pautas Milliman Care.
Los directores médicos de Mercy Care Plan llevan a cabo revisiones médicas de cada caso y tienen la capacidad de denegar la autorización. El director médico revisa la documentación, analiza el caso con la enfermera y puede comunicarse con el médico responsable o el médico a cargo de la remisión para obtener más información. Teniendo en cuenta el análisis médico o la información adicional suministrada, el director médico tomará la decisión de aprobar, denegar, modificar, reducir, suspender o interrumpir un servicio existente o pendiente.
NÚMEROS DE TELÉFONO Y FAX
- Pacientes hospitalizados, línea de fax para observación obstétrica y no obstétrica disponible 23 horas: (602) 659-1963
- Línea de autorizaciones del Centro de Enfermería Especializada: (602) 659-1433
- Línea de fax para revisión del Centro de Enfermería Especializada: (602) 414-7252
FORMULARIOS
