Quejas y determinación de cobertura
Determinaciones de cobertura
La determinación de cobertura y el proceso de apelaciones le ofrece la posibilidad de discutir la exclusión de un medicamento del formulario o la incorporación de un medicamento de un nivel mayor de costo compartido. Recibirá un aviso de su farmacéutico con una explicación sobre cómo puede obtener una determinación de cobertura o una solicitud de excepción. Se denomina "solicitar una determinación de cobertura" al primer paso cuando usted solicita un beneficio en medicamentos recetados de la Parte D. Cuando realizamos una determinación de cobertura, decidimos si proporcionaremos o no o si pagaremos o no un medicamento de la Parte D y cuál será su parte en el costo del medicamento. Las determinaciones de cobertura incluyen solicitudes de excepciones. Usted tiene el derecho de solicitarnos una "excepción" si cree que necesita un medicamento que no se encuentra en nuestra lista de medicamentos cubiertos (formulario) o si considera que debería obtener un medicamento a un copago menor. Si solicita una excepción, su médico debe proporcionar una declaración que avale tal solicitud. Debe comunicarse con nosotros si desea solicitar una determinación de cobertura (incluyendo una excepción). No puede apelar si no hemos emitido una determinación de cobertura. Consulte la Sección 12 de la Prueba de cobertura para obtener más información sobre cómo solicitar una determinación de cobertura. Para obtener la Solicitud del Formulario de determinación de cobertura para medicamentos recetados de Medicare, haga clic en AQUÍ.
Quejas
Usted tiene derecho a presentar una queja si tiene algún problema o inquietud. Una queja es toda reclamación que no implique una determinación de cobertura no favorable. Mantendremos la confidencialidad de la información que nos proporcione. Puede presentar una queja si tiene un problema con Mercy Care Advantage o uno de los proveedores de nuestra red, incluyendo farmacias. Puede presentar una queja si tiene un problema con cosas como tiempos de espera; problemas para acceder a los proveedores de la red, problemas con el comportamiento de su médico (o farmacéutico u otro empleado) de la red, problemas para comunicarse con alguien por teléfono o para obtener la información que necesita, o problemas con la limpieza de un establecimiento, para mencionar algunos ejemplos. Podemos usar su tipo de queja para hacer un seguimiento de ciertas tendencias e identificar problemas relacionados con los servicios. Consulte la sección 4 de la Prueba de cobertura (EOC) para obtener información detallada y tiempos para presentar una queja. Haga clic AQUÍ para obtener la EOC.
Puede presentar una queja urgente si Mercy Care Advantage le notifica que su determinación de cobertura o apelación rápida fue sometida al proceso de revisión estándar. Puede también presentar una queja urgente si desea hacer una reclamación por habérsele extendido un plazo de revisión. Responderemos a su queja urgente en un plazo de no más de 24 horas luego de haber recibido su reclamación.
Si necesita un intérprete, se le puede brindar uno sin cargo.
Si tiene una queja sobre la calidad de su atención, puede además presentar una queja ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad de Arizona, Health Services Advisory Group llamando al 1-800-359-9909.
Health Services Advisory Group, Inc.
1600 E. Northern Ave., Suite 100
Phoenix, AZ 85020
