PROCESO DE EXCEPCIÓN Y APELACIONES EN MEDICAMENTOS RECETADOS
Para Mercy Care Advantage (MCA), es importante brindarle la mejor atención posible y es por eso que creamos un proceso para medicamentos recetados pensando en usted. Lo invitamos a comunicarse con nosotros en caso de tener dudas, inquietudes o problemas relacionados con su cobertura de medicamentos recetados. Si usted presenta una reclamación, debemos ser justos en el modo en que lo tratamos. Usted no puede ser desafiliado de Mercy Care Advantage ni sancionado de ningún modo si presenta una queja.
Quejas Una queja es toda reclamación que no implique una determinación de cobertura. Puede presentar una queja en caso de tener algún tipo de problema con Mercy Care Advantage o con una de las farmacias de nuestra red que no se relacione con la cobertura para un medicamento recetado. Por ejemplo, usted puede presentar una queja si tiene problemas con asuntos tales como tiempos de espera al surtir una receta, el modo en que el farmacéutico de la red u otros se comportan, la posibilidad de poder comunicarse por teléfono con alguien u obtener la información que necesita, o la limpieza o estado de una farmacia de la red. Consulte
la Sección 10 de la Prueba de cobertura(EOC) para obtener información detallada y tiempos para presentar una queja. Haga clic en
AQUÍ para obtener la EOC.
Determinaciones de cobertura La determinación de cobertura y el proceso de apelaciones le ofrece la posibilidad de discutir la exclusión de un medicamento del formulario o la incorporación de un medicamento de un nivel mayor de costo compartido. Recibirá un aviso de su farmacéutico con una explicación sobre cómo puede obtener una determinación de cobertura o una solicitud de excepción. Se denomina "solicitar una determinación de cobertura" al primer paso cuando usted solicita un beneficio en medicamentos recetados de la Parte D. Cuando realizamos una determinación de cobertura, decidimos si proporcionaremos o no o si pagaremos o no un medicamento de la Parte D y cuál será su parte en el costo del medicamento. Las determinaciones de cobertura incluyen solicitudes de excepciones. Usted tiene el derecho de solicitarnos una "excepción" si cree que necesita un medicamento que no se encuentra en nuestra lista de medicamentos cubiertos (formulario) o si considera que debería obtener un medicamento a un copago menor. Si solicita una excepción, su médico debe proporcionar una declaración que avale tal solicitud. Debe comunicarse con nosotros si desea solicitar una determinación de cobertura (incluyendo una excepción). No puede apelar si no hemos emitido una determinación de cobertura. Consulte la Sección 12 de la
Prueba de cobertura para obtener más información sobre cómo solicitar una determinación de cobertura. Para obtener la Solicitud del
Formulario de determinación de cobertura para medicamentos recetados de Medicare, haga clic en
AQUÍ.
Excepciones El proceso de excepción, que asegura que usted tenga acceso a los medicamentos recetados que necesita, es exclusivo para el beneficio de medicamento recetado. Le brinda un proceso sencillo para que obtenga un medicamento cubierto a un nivel de costo compartido más favorable o un medicamento que no está en el formulario. Usted puede solicitar una excepción por alguna de las siguientes circunstancias:
- Está utilizando un medicamento cubierto en el formulario que fue eliminado durante el año del plan por razones que no son de seguridad
- Su médico le recetó un medicamento que no está en el formulario porque es médicamente necesario
- Está utilizando un medicamento que se pasó durante el año del plan del nivel de costo compartido preferido al no preferido
- Su médico le recetó un medicamento que está en el nivel de costo compartido más caro porque el medicamento que está en el nivel de costo compartido más económico no es médicamente adecuado para usted
Cómo solicitar una excepción
En caso de que MCA realice una determinación desfavorable de cobertura o rechace su solicitud de excepción, usted, su representante o su médico podrán apelar la decisión dentro de los 60 días a partir de la fecha de notificación de la determinación de cobertura. Si necesita más información sobre la presentación de una apelación, remítase a las instrucciones del aviso de determinación de cobertura o comuníquese con un representante de apelaciones de MCA en:
Teléfono:
Local: (602) 263-3000
Sin cargo: (800) 624-3879
Apelaciones expeditivas (rápidas) (602) 351-2314
de lunes a viernes de 8 a.m. a 5p.m., sábados de 7 a.m. a 5 p.m.
TTY/TDD
Sin cargo: (866) 602-1982
Las 24 horas del día, los 7 días de la semana
FAX (602) 351-2300
If you need more information about how to request an exception or reconsideration or the status of a request,
please refer to the instructions on your coverage determination notice or contact a representative at:
Teléfono:
Local: (602) 263-3000
Sin cargo: (800) 624-3879
TTY/TDD
Sin cargo: (866) 602-1982
Determinación de cobertura y apelaciones La determinación de cobertura y el proceso de apelación para medicamentos recetados consiste en lo siguiente:
| |
DESCRIPCIÓN |
ESTÁNDAR |
EXPEDIDA* |
| 1 |
Determinación de cobertura y solicitud de excepción de MCA |
Una vez recibida una solicitud de determinación de cobertura, MCA le notificará sobre una decisión dentro de 72 horas.
Una vez recibida la declaración probatoria de su médico para una solicitud de excepción, MCA le notificará sobre una decisión dentro de 72 horas. |
Igual que el estándar, salvo que el plazo de tiempo de la notificación de decisión es de 24 horas.
Si se le informó sobre la decisión en forma oral, se le enviará una carta de confirmación en la que se describa la decisión dentro de 3 días. |
| 2 |
Redeterminación de MCA |
Si la determinación de cobertura inicial o la solicitud de excepción es desfavorable, puede solicitar una redeterminación de MCA.
Una vez recibida una apelación, el Departamento de Apelaciones le envía una carta de recepción para confirmar los datos y la base de la apelación.
Su apelación es evaluada por el Departamento de Apelaciones y por un experto clínico, si es necesario.
Se le envía una carta de decisión dentro de 7 días. |
Igual que el estándar, salvo que el plazo de tiempo para que el representante de apelaciones tome una decisión es de 72 horas |
| 3 |
Reconsideración de una Entidad de Revisión Independiente (IRE) |
Si la redeterminación es desfavorable, puede solicitar una reconsideración del IRE dentro de los 60 días de la fecha de recepción de la carta de redeterminación. |
Su solicitud expedida se transferirá al IRE dentro de 24 horas. |
| 4 |
Juez de Derecho Administrativo (ALJ) |
Si la decisión del IRE es desfavorable, y el monto en disputa cumple con al menos el requisito mínimo de $110 dólares, usted puede solicitar una audiencia con un ALJ.
Esto se debe presentar por escrito dentro de 60 días de la fecha de recepción del aviso del IRE. Remítase a este aviso para obtener más información. |
No disponible |
| 5 |
Consejo de Apelaciones Medicare (MAC) |
Si la decisión del ALJ es desfavorable, usted puede apelar ante el MAC, que se encuentra dentro del Departamento de Salud y Servicios Humanos, el cual revisa las decisiones del ALJ. |
No disponible |
| 6 |
Revisión judicial |
Si el MAC rechaza su solicitud de apelación, y el monto en disputa cumple con el mínimo requerido, usted puede solicitar una revisión judicial de la decisión del ALJ.
Si la decisión del MAC es desfavorable, y el monto en disputa cumple con al menos el requisito mínimo de $1,130 dólares, usted puede solicitar una revisión judicial de la decisión del MAC.
Usted debe presentar una demanda civil en un tribunal de distrito para solicitar una revisión judicial. Remítase al aviso de decisión del MAC para obtener más información. |
No disponible |
* Una decisión expedida se solicita de acuerdo a la urgencia de su condición de salud.
Redeterminaciones Para solicitar una redeterminación, llame al Departamento de apelaciones a los números que aparecen a continuación.
Asignación de representante Si desea designar a alguien (su médico o tutor, etc.) para que actúe en calidad de su representante durante el proceso de Apelaciones, puede completar un
Formulario de asignación de representante y enviarlo por correo o fax al Departamento de apelaciones a la dirección o al número de fax que aparecen a continuación. Haga clic
AQUÍ para obtener el formulario y las instrucciones sobre cómo completar el formulario. Este formulario es válido por (1) año.
Información de contacto:
Teléfono:
Local: (602) 263-3000
Sin cargo: (800) 624-3879
Apelaciones expedidas (rápidas) (602) 351-2314 L-V 8a.m. - 5p.m., S 7 a.m. - 5 p.m.
TTY/TDD Sin cargo: (866) 602-1982
Las 24 horas del día, los 7 días de la semana
FAX (602) 351-2300
Dirección postal de Mercy Care Advantage:
Mercy Care Advantage
Appeals Department
4350 E Cotton Center Blvd.
Bldg. D
Phoenix, AZ 85040
Dirección postal del Consejo de Apelaciones Medicare: Junta de apelaciones departamentales del Departamento de salud y servicios humanos,
MS 6127 Consejo de Apelaciones Medicare
330 Independence Avenue, S.W.
Cohen Building, Sala G-644
Washington, DC 20201
