COBERTURA FUERA DE LA RED
Red de proveedores Llamamos nuestra "red de proveedores" a los proveedores y farmacias de nuestro directorio ya que hemos hecho acuerdos con ellos para ofrecerles a los miembros de Mercy Care Advantage servicios y medicamentos recetados. En la mayoría de los casos, sus servicios de atención médica y recetas se encuentran cubiertos con Mercy Care Advantage sólo si los obtiene en un proveedor de la red.
Completar recetas en una farmacia que no pertenece a la red
Obtener cobertura cuando viaja o se encuentra lejos del área de servicios del plan Si usted toma regularmente un medicamento recetado y se va de viaje, asegúrese de verificar el suministro del medicamento antes de partir. Siempre que sea posible, lleve todos los medicamentos que necesitará. Podrá pedir con anticipación los medicamentos recetados a través de nuestro servicio de farmacia de pedidos por correo.
Si viaja dentro de los Estados Unidos y territorios estadounidenses y se enferma, pierde los medicamentos recetados o se le acaban, cubriremos recetas que sean completadas en una farmacia que no pertenezca a la red. En esta situación, usted deberá pagar el costo total (en lugar de pagar sólo el copago) al completar su receta. Puede solicitarnos que le reembolsemos por nuestra parte del costo. Para ello, debe presentar un formulario de reclamo. Para saber cómo presentar un reclamo en papel, consulte el proceso de reclamos en papel descrito a continuación.
También puede llamar a Member Services para averiguar si hay una farmacia de la red en el área a donde usted viaja. En caso de que no existan farmacias de la red en esa área, Member Services podrá realizar arreglos para que usted obtenga las recetas en una farmacia que no pertenezca a la red. No podemos pagar por ninguna receta que sea completada en farmacias fuera de los Estados Unidos y sus territorios, incluso si se trata de una emergencia médica.
¿Qué sucede si necesito una receta a causa de una emergencia médica o porque necesito atención urgente? Cubriremos recetas que sean completas en una farmacia que no pertenezca a la red si tales recetas están relacionadas con atención a causa de una emergencia médica o atención de urgencia. En esta situación, usted deberá pagar el costo total (en lugar de pagar sólo el copago) al completar su receta. Puede solicitar que le reembolsemos por nuestra parte del costo. Para ello, debe presentar un formulario de reclamo en papel. Para saber cómo presentar un reclamo en papel, consulte el proceso de reclamos en papel descrito a continuación.
En otras oportunidades puede obtener recetas cubiertas si va a una farmacia que no pertenezca a la red
Cubriremos su receta en una farmacia que no pertenezca a la red si sucede al menos uno de los siguientes casos:
- Usted no puede obtener un medicamento recetado de manera oportuna dentro del área de servicio porque no hay una farmacia de red dentro de una distancia en auto razonable que brinde servicio las 24 horas.
- Intenta completar una receta para un medicamento que normalmente no se encuentra en una farmacia accesible minorista o en una farmacia de pedidos por correo de la red (incluyendo medicamentos exclusivos y de alto costo).
- Si usted utiliza una vacuna que es necesaria por razones médicas pero no se encuentra cubierta por Medicare Parte B y algunos medicamentos que son administrados en el consultorio de su médico.
En cualquiera de estas situaciones, antes de completar la receta, llame a Member Services para verificar que haya una farmacia de la red en su área, donde pueda completar la receta. En caso de ir a una farmacia que no pertenezca a la red por las razones arriba descritas, deberá pagar el costo total (en lugar de pagar sólo el copago) al completar la receta. Puede solicitarnos que le reembolsemos por nuestra parte del costo. Para ello, debe presentar un formulario de reclamo. Para saber cómo presentar un reclamo en papel, consulte el proceso de reclamos en papel descrito a continuación.
¿Cómo presento un reclamo en papel? Cuando usted va a una farmacia de la red, la farmacia nos envía automáticamente su reclamo. Sin embargo, si va a una farmacia que no pertenece a la red debido a las razones arriba descritas, la farmacia no podrá enviarnos directamente el reclamo y usted deberá pagar el costo total de la receta. Al regresar a su casa, simplemente envíe su reclamo y su recibo pago a:
Mercy Care Advantage
Attn: Member Services
4350 E Cotton Center Blvd.
Bldg. D
Phoenix, AZ 85040
Cuando la recibamos, haremos una determinación inicial de cobertura sobre el reclamo. Por favor, consulte la
Prueba de cobertura o llame a Servicios para miembros para obtener más información sobre determinaciones iniciales de cobertura.
Para obtener más información, Para obtener más información sobre la cobertura de medicamentos recetados de Mercy Care Advantage, consulte la
Prueba de cobertura y
el formulario de Mercy Care Advantage.
Si tiene preguntas sobre Mercy Care Advantage, llame a nuestro Departamento de Servicios para miembros al (602) 263-3000 o sin cargo al (800) 624-3879 (los usuarios TTY deben llamar al (602) 248-9273 o sin cargo al (866) 602-1982). Estamos a su disposición las 24 horas, los 7 días de la semana.
