Mercy Care Advantage - Apelaciones

Grievance and Appeals

Quejas
Una queja es toda reclamación que no implique una determinación de cobertura. Puede presentar una queja en caso de tener algún tipo de problema con Mercy Care Advantage o con una de las farmacias de nuestra red que no se relacione con la cobertura para un medicamento recetado. Por ejemplo, usted puede presentar una queja si tiene problemas con asuntos tales como tiempos de espera al surtir una receta, el modo en que el farmacéutico de la red u otros se comportan, la posibilidad de poder comunicarse por teléfono con alguien u obtener la información que necesita, o la limpieza o estado de una farmacia de la red. Consulte la sección 10 de la Prueba de cobertura (EOC) para obtener información detallada y tiempos para presentar una queja. Haga clic AQUÍ para obtener la EOC.

Puede presentar una apelación si Mercy Care Advantage (MCA) no paga, no autoriza o deja de ofrecer un servicio que usted cree que debería estar cubierto o ser ofrecido. Además, puede discutir la exclusión de un medicamento del formulario de MCA o la incorporación de un medicamento de un nivel mayor de costo compartido. Cada una de estas opciones se describe a continuación.

Si necesita un intérprete, se le puede brindar uno sin cargo.

Service Related (Part C)
Cuando usted o su representante soliciten una autorización para un servicio, MCA le notificará sobre la determinación por correo dentro de los 14 días de la solicitud. Si la determinación es desfavorable, usted puede tener derecho a apelar.

Los proveedores de servicios médicos pueden cobrarle a MCA los beneficios que usted reciba. Cada servicio que recibe se considera una "reclamación". Las reclamaciones se pagan de acuerdo a la información que proporciona el proveedor y sus beneficios como miembro de Mercy Care Advantage. Cuando se niega el pago de una reclamación, usted tiene derecho a apelar.

Como miembro de Mercy Care Advantage, usted tiene derecho a presentar una apelación bajo alguna de las siguientes condiciones:

MCA negó el pago de servicios de diálisis renal temporalmente fuera del área
MCA negó el pago de servicios de emergencia, atención posestabilización o servicios de necesidad urgente
MCA negó el pago de cualquier otro servicio de salud brindado por un proveedor
MCA se negó a autorizar, brindar o pagar servicios, en parte o en su totalidad
MCA interrumpió un servicio
MCA no aprobó, facilitó, arregló o realizó el pago de servicios médicos de forma puntual

Una vez que usted reciba una notificación por cualquiera de las condiciones enumeradas anteriormente, puede presentar una apelación dentro de 60 días a partir de la fecha de recepción de la notificación. Usted o su representante pueden llamar o escribir a Mercy Care Advantage para presentar una apelación. Si cree que su salud podría resultar dañada por esperar una decisión sobre un servicio, pregunte a MCA si califica para una decisión rápida (expedida).

Existen cinco niveles para el proceso de apelación por servicios denegados y falta de pago de reclamaciones:

	DESCRIPCIÓN	APELACIÓN ESTÁNDAR	APELACIÓN EXPEDIDA
1	Reconsideración de MCA	Una vez recibida su apelación, el Departamento de Apelaciones le envía una carta de recepción para confirmar los datos y la base de su apelación. Sus apelaciones son evaluadas por el Departamento de Apelaciones y por un experto clínico, si es necesario. Se le envía una carta de decisión dentro de los 30 días de la recepción en solicitudes de servicio y 60 días de la recepción en solicitudes de pago.	Sólo para solicitudes de servicio. Un representante de apelaciones le notificará sobre la decisión dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de su apelación, o antes según su enfermedad.
2	Reconsideración de una Entidad de Revisión Independiente (IRE)	Si MCA rechaza (en parte o en su totalidad) su solicitud de apelación, esta se transfiere automáticamente a la IRE para su reconsideración dentro de los plazos de tiempo indicados anteriormente. La IRE revisará su apelación y tomará una decisión dentro de 30 días en solicitudes de servicio y 60 días en solicitudes de pago.	Si MCA rechaza su apelación expedida (en parte o en su totalidad), su solicitud se transfiere dentro de 24 horas a la IRE para su reconsideración.
3	Juez de Derecho Administrativo (ALJ)	Si la decisión de la IRE es desfavorable y el monto en disputa es de al menos $110, usted puede solicitar una audiencia con el ALJ. Debe seguir las instrucciones que están en el aviso de la IRE.	No disponible
4	Consejo de Apelaciones Medicare (MAC)	Si la decisión del ALJ es desfavorable, usted puede apelar ante el MAC, que se encuentra dentro del Departamento de Salud y Servicios Humanos, el cual revisa las decisiones del ALJ.	No disponible
5	Revisión judicial	Si el MAC rechaza su solicitud de apelación, y el monto en disputa cumple con el mínimo requerido, usted puede solicitar una revisión judicial de la decisión del ALJ. Si la decisión del MAC no es favorable, y el monto en disputa cumple con al menos el requisito mínimo de $1,130 dólares, usted puede solicitar una revisión judicial de la decisión del MAC. Usted debe presentar una demanda civil en un tribunal de distrito para solicitar una revisión judicial. Remítase al aviso de decisión del MAC para obtener más información.	No disponible

Prescription Drugs (Part D)
Para Mercy Care Advantage (MCA), es importante brindarle la mejor atención posible y es por eso que creamos un proceso para medicamentos recetados pensando en usted. La determinación de cobertura y el proceso de apelaciones le ofrece la posibilidad de discutir la exclusión de un medicamento del formulario o la incorporación de un medicamento de un nivel mayor de costo compartido. Recibirá un aviso de su farmacéutico con una explicación sobre cómo puede obtener una determinación de cobertura o una solicitud de excepción.

El proceso de excepción, que asegura que usted tenga acceso a los medicamentos recetados que necesita, es exclusivo para el beneficio de medicamento recetado. Le brinda un proceso sencillo para que obtenga un medicamento cubierto a un nivel de costo compartido más favorable o un medicamento que no está en el formulario.

Usted puede solicitar una excepción por alguna de las siguientes circunstancias:

Está utilizando un medicamento cubierto en el formulario que fue eliminado durante el año del plan por razones que no son de seguridad
Su médico le recetó un medicamento que no está en el formulario porque es médicamente necesario
Está utilizando un medicamento que se pasó durante el año del plan del nivel de costo compartido preferido al no preferido
Su médico le recetó un medicamento que está en el nivel de costo compartido más caro porque el medicamento que está en el nivel de costo compartido más económico no es médicamente adecuado para usted

Si MCA toma una determinación de cobertura desfavorable o rechaza su solicitud de excepción, usted o su representante pueden apelar la decisión dentro de los 60 días posteriores a la fecha del aviso de determinación de cobertura. Si necesita más información sobre la presentación de una apelación, remítase a las instrucciones del aviso de determinación de cobertura o comuníquese con un representante de apelaciones de MCA.

La determinación de cobertura y el proceso de apelación para medicamentos recetados consta de lo siguiente:

	DESCRIPCIÓN	ESTÁNDAR	EXPEDIDA*
1	Determinación de cobertura y solicitud de excepción de MCA	Una vez recibida una solicitud de determinación de cobertura, MCA le notificará sobre una decisión dentro de 72 horas. Una vez recibida la declaración probatoria de su médico para una solicitud de excepción, MCA le notificará sobre una decisión dentro de 72 horas.	Igual que el estándar, salvo que el plazo de tiempo de la notificación de decisión es de 24 horas. Si se le informó sobre la decisión en forma oral, se le enviará una carta de confirmación en la que se describa la decisión dentro de 3 días.
2	Redeterminación de MCA	Si la determinación de cobertura inicial o la solicitud de excepción es desfavorable, puede solicitar una redeterminación de MCA. Una vez recibida una apelación, el Departamento de Apelaciones le envía una carta de recepción para confirmar los datos y la base de la apelación. Su apelación es evaluada por el Departamento de Apelaciones y por un experto clínico, si es necesario. Se le envía una carta de decisión dentro de 7 días.	Igual que el estándar, salvo que el plazo de tiempo para que el representante de apelaciones tome una decisión es de 72 horas
3	Reconsideración de una Entidad de Revisión Independiente (IRE)	Si la redeterminación es desfavorable, puede solicitar una reconsideración del IRE dentro de los 60 días de la fecha de recepción de la carta de redeterminación.	Su solicitud expedida se transferirá al IRE dentro de 24 horas.
4	Juez de Derecho Administrativo (ALJ)	Si la decisión del IRE es desfavorable, y el monto en disputa cumple con al menos el requisito mínimo de $110 dólares, usted puede solicitar una audiencia con un ALJ. Esto se debe presentar por escrito dentro de 60 días de la fecha de recepción del aviso del IRE. Remítase a este aviso para obtener más información.	No disponible
5	Consejo de Apelaciones Medicare (MAC)	Si la decisión del ALJ es desfavorable, usted puede apelar ante el MAC, que se encuentra dentro del Departamento de Salud y Servicios Humanos, el cual revisa las decisiones del ALJ.	No disponible
6	Revisión judicial	Si el MAC rechaza su solicitud de apelación, y el monto en disputa cumple con el mínimo requerido, usted puede solicitar una revisión judicial de la decisión del ALJ. Si la decisión del MAC es desfavorable, y el monto en disputa cumple con al menos el requisito mínimo de $1,130 dólares, usted puede solicitar una revisión judicial de la decisión del MAC. Usted debe presentar una demanda civil en un tribunal de distrito para solicitar una revisión judicial. Remítase al aviso de decisión del MAC para obtener más información.	No disponible

* Una decisión expedida se solicita de acuerdo a la urgencia de su condición de salud.

Información de contacto:

Teléfono:
Local: (602) 263.3000
Sin cargo: (800) 624-3879
Apelaciones expedidas (rápidas) (602) 351-2314 L-V 8 a.m.- 5 p.m., S 7 a.m.- 5 p.m.
Fax: (602) 351-2300

TTY/TDD
Sin cargo: (866) 602-1982 L-V 7 a.m.-6 p.m.
(602) 454-9208 en otros momentos

Dirección postal de Mercy Care Advantage:
Mercy Care Advantage
Appeals Department
4350 E Cotton Center Blvd.
Bldg. D
Phoenix, Arizona 85040

Dirección postal del Consejo de Apelaciones Medicare:
Department of Health and Human Services
Departmental Appeals Board, MS 6127
Medicare Appeals Council
330 Independence Avenue, S.W. Cohen Building, Room G-644
Washington, DC 20201