COORDINACIÓN DE BENEFICIOS
Cuando un miembro tiene otro seguro médico, ya sea Medicare, Medicare HMO o una compañía de seguro comercial, Mercy Care Plan coordinará los pagos de los beneficios. Estas aseguradoras son consideradas pagadores principales y Mercy Care Plan es el pagador secundario. Como pagador secundario, Mercy Care Plan pagará deducibles, coseguro y copagos para los servicios cubiertos por AHCCCS hasta el mínimo de la lista de tarifas o el monto permitido de Medicare o de otros seguros. A continuación se detallan algunos pasos para ayudarlo a comprender cómo funciona:
1. Determinar el monto mínimo permitido (o lista de tarifas). ¿Es de Mercy Care Plan o de otra compañía de seguro?
2. Restar el pago de la aseguradora primaria del monto mínimo permitido.
3. El saldo adeudado de Mercy Care Plan es la respuesta al paso Nº 2. Si la diferencia es 0 o un monto negativo, Mercy Care Plan no tiene responsabilidad financiera.
CÓMO PAGAMOS
De acuerdo con la Ley de presupuesto equilibrado de 1997, Mercy Care Plan pagará copagos, coseguro y/o deducibles para los servicios cubiertos por AHCCCS hasta el mínimo de la lista de tarifas o el monto permitido de Medicare o de otros seguros. A continuación le damos tres ejemplos:
| Monto facturado |
|
Permitido por Medi-care |
|
Pago por Medi-care |
|
Permitido por MCP |
|
Pago por MCP |
| $100 |
|
$80 |
|
$80 |
|
$75 |
|
$0 |
| $100 |
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$90 |
|
$90 |
|
$90 |
|
$0 |
| $100 |
|
$90 |
|
$80 |
|
$100 |
|
$10 |
En el primer ejemplo, el monto mínimo permitido para el servicio es la tarifa de MCP de $75. Si se resta el pago de Medicare de $80 del monto permitido de MCP de $75 deja un saldo negativo de - $5. Por lo tanto, MCP no tiene responsabilidad financiera.
En el segundo ejemplo, el monto mínimo permitido es de $90 (tanto de Medicare como de MCP). Medicare pagó $90, dejando un saldo de 0. MCP no tiene responsabilidad financiera en este ejemplo.
En el último ejemplo, el monto mínimo permitido es la tarifa de Medicare de $90. Medicare pagó $80. El monto permitido de Medicare ($90) menos el pago de Medicare ($80) es igual al saldo adeudado de MCP ($10).
PUNTOS CLAVE
Recuerde, en todos los casos, los proveedores no les cobrarán a los miembros de Mercy Care Plan por los servicios cubiertos de AHCCS. Es contra la ley.
No cobre los copagos al momento del servicio. Pásele la factura a MCP por el saldo adeudado (si hubiera alguno) una vez que la aseguradora primaria haya pagado. El saldo adeudado puede incluir copagos, coseguro y/o deducibles.
Si un proveedor no está dispuesto a pasar la factura a Mercy Care Plan por los copagos, el coseguro o los deducibles después de que Medicare o la otra compañía de seguro haya pagado, igualmente el saldo adeudado no se le puede cobrar al miembro.
Presente los reclamos a la aseguradora primaria de inmediato. Asegúrese de presentar el reclamo a MCP dentro de los 180 días a partir de la fecha del servicio, ya sea que haya recibido el pago de la aseguradora primaria o no. Los reclamos recibidos luego de 6 meses de la fecha de servicio no se pagarán.
Si tiene preguntas acerca de la coordinación de beneficios, comuníquese con su representante de servicios para proveedores o nuestro departamento de reclamos llamando a uno de los números que se encuentran a continuación.
4350 E Cotton Center Blvd., edificio D
Phoenix, Arizona 85040
(602) 263-3000 o 1-800-624-3879
PREGUNTAS FRECUENTES
Pregunta: ¿Qué pasa si el miembro tiene un seguro que no sea Medicare? ¿Qué tarifa se utiliza? ¿La de MCP, la de Medicare o el otro seguro?
Respuesta: La que sea más baja.
Pregunta: ¿Qué debo hacer si pareciera que la compañía de seguro primaria no me reembolsará dentro del límite de MCP de 180 días para efectuar el pago?
Respuesta: Si usted cree que la compañía de seguro primaria no le pagará dentro del límite de MCP de 180 días para efectuar el pago, puede presentar un reclamo a MCP al mismo tiempo que presenta el reclamo a la compañía de seguro primaria. Denegaremos el reclamo inicial por falta de una explicación de beneficios (EOB). Esto le da hasta 12 meses* a partir de la fecha de servicio para recibir el pago por parte del pagador principal y volver a presentar el reclamo para su reconsideración.
*Mercy Care Plan puede reconsiderar el pago de reclamos que fueron denegados por efectuarse de forma inoportuna en situaciones donde el proveedor intentaba determinar el alcance de la responsabilidad.
Pregunta: ¿Es necesario un número de autorización del Mercy Care Plan si el miembro cuenta con otro seguro?
Respuesta: En la mayoría de los casos, no se necesitará una autorización si Mercy Care es el pagador secundario. Sin embargo, si el servicio es un beneficio cubierto por Mercy Care, pero no es un beneficio cubierto por el pagador primario, se necesitará una autorización, si el servicio aparece como un servicio para el cual se requiere una autorización previa de Mercy Care.
